| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | ||||||||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | הראל | ||||||||||||||||||||
| שם המשפחה | לוי | ||||||||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220870356 | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 15.05.2012 | ||||||||||||||||||||
| מין | זכר | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | שחף 16 בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 685-0411 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | רגבה | ||||||||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | מורן לוי | ||||||||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | שחף 16 בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 685-0411 | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אלה 5 קיבוץ שמרת - מורל טכנולוגיות | ||||||||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 049552127 | ||||||||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||||||||||||
| הורה 1 | מורן לוי | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 040479230 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 01.09.1980 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 685-0411 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 20 | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | מנכל משותף ויועצת עסקית | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מורל טכנולוגיות | ||||||||||||||||||||
| הורה 2 | ירון לוי | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 033422700 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 13.02.1977 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 576-0429 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | הכשרה מקצועית | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | מנכל חברה ומעצב מוצר | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מורל טכנולוגיות | ||||||||||||||||||||
| טלפון | (050) 685-0411 | ||||||||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | .ז-מורן-וירון.pdf | ||||||||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים