| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | אלעד | |||||||||||||||
| שם המשפחה | וולף | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220827133 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 22.11.2011 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | קיבוץ עין המפרץ Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (055) 682-2991 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | טלי וולף | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | קיבוץ עין המפרץ Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 396-7180 | |||||||||||||||
| טלפון בבית | 049822485 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | יצור מוצרי אריזה = ימא | |||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 049852745 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | טלי | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 319540068 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 19.07.1980 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | אוקראינה | |||||||||||||||
| תאריך עליה | 26.02.1998 | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ עין המפרץ Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 396-7180 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | הנדסאי | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | |||||||||||||||
| מקצוע | מחשבים | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | ימא - ייצור מוצרי אריזה | |||||||||||||||
| טלפון | 049852745 | |||||||||||||||
| הורה 2 | יוסי | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 039196688 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 29.01.1974 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ עין המפרץ Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 396-7114 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | הנדסאי | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | |||||||||||||||
| מקצוע | חשמלאי | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | ימא - ייצור מוצרי אריזה | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים