| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |
|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | אביתר |
| שם המשפחה | לוריאן |
| מספר תעודת זהות | 220869598 |
| תאריך לידה | 20.04.2012 |
| מין | זכר |
| ארץ לידה | ישראל |
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית |
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (050) 494-9061 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים |
| יצירת קשר במקרה חירום | |
| איש/אשת הקשר | גילעד לוריאן |
| כתובת איש/אשת הקשר | עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (052) 297-8992 |
| מקום העבודה וכתובתו | מילופרי, אזור תעשיה אכזיב (לימן) |
| טלפון במקום העבודה | 0522978992 |
| פרטי הורה החניך/חניכה | |
| הורה 1 | שני לוריאן |
| מספר ת.ז | 029615978 |
| סטטוס ההורה | אם |
| תאריך לידה | 28.08.1972 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| כתובת מגורים | עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (052) 854-2682 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | תואר שני |
| סה"כ שנות לימוד | 19 |
| מקצוע | עו"ס קלינית, פסיכותרפיסטית |
| מקום העבודה וכתובתו | מרכז רפואי לברה"נ מזור - מרפאת עכו |
| טלפון | 052-8542682 |
| הורה 2 | גילעד לוריאן |
| מספר ת.ז | 028020451 |
| סטטוס ההורה | אב |
| תאריך לידה | 18.10.1970 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| כתובת מגורים | עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (052) 297-8992 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | הנדסאי |
| סה"כ שנות לימוד | 16 |
| מקצוע | מנהל מערכות מידע |
| מקום העבודה וכתובתו | מילופרי, לימן |
| טלפון | (052) 297-8992 |
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |
| הצהרת בריאות | |
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות |
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים |
| אישורים וחתימות | |
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך |
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים