| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | תמר | |||||||||||||||
| שם המשפחה | דרסטין | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220157432 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 26.02.2012 | |||||||||||||||
| מין | נקבה | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | דפנה 216, געתון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 372-1331 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | שני ליבמן | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | געתון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 372-1895 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | המרכז לגיל הרך, הארזים 1, מעלות | |||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 046851800 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | שני ליבמן | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 033053208 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 14.07.1976 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | בזוגיות | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | דפנה 216, געתון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 372-1895 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 17 | |||||||||||||||
| מקצוע | מנהלת לידה עד שלוש במעלות-תרשיחא | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | המרכז לגיל הרך, הארזים 1, מעלות-תרשיחא | |||||||||||||||
| טלפון | 046851800 | |||||||||||||||
| הורה 2 | רועי דרסטין | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 033191966 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 09.08.1976 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | בזוגיות | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | דפנה 216, געתון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 555-4801 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | הכשרה מקצועית | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | |||||||||||||||
| מקצוע | מנהל מגמת אומנות ורכז שכבה | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | תיכון כברי מנור, קיבוץ כברי | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים