| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | ||||||||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | רותם | ||||||||||||||||||||
| שם המשפחה | ויינשטיין | ||||||||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220675458 | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 08.03.2012 | ||||||||||||||||||||
| מין | זכר | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | יסעור Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (058) 750-5985 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | ||||||||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | אלכסנדרה ויינשטיין - אמא | ||||||||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | יסעור Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 670-7753 | ||||||||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||||||||||||
| הורה 1 | אלכסנדרה ויינשטיין | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 306643347 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 12.03.1980 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | אוזבקיסטן | ||||||||||||||||||||
| תאריך עליה | 02.12.1990 | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | גרוש/ה | ||||||||||||||||||||
| ויתור על סודיות- חובת העלאת הצהרה עבור הורים גרושים | ![]() | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | יסעור Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 670-7753 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר שלישי | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 22 | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל, לשם | ||||||||||||||||||||
| הורה 2 | דותן ויינשטיין | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 031441488 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 25.12.1977 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | גרוש/ה | ||||||||||||||||||||
| קובץ | ![]() | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | יסעור Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 429-0450 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל, לשם | ||||||||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | ![]() | ||||||||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264



נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים