| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |
|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | ארבל |
| שם המשפחה | לוי |
| מספר תעודת זהות | 220842587 |
| תאריך לידה | 28.01.2012 |
| מין | זכר |
| ארץ לידה | ישראל |
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי |
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | יחיעם, רחוב הסלע, בית מספר 128 Map It |
| טלפון נייד | (055) 912-2251 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים |
| יצירת קשר במקרה חירום | |
| איש/אשת הקשר | מיכל לוי |
| כתובת איש/אשת הקשר | יחיעם, רחוב הסלע, בית מספר 128 Map It |
| טלפון נייד | (052) 352-9806 |
| מקום העבודה וכתובתו | מה. החינוך |
| פרטי הורה החניך/חניכה | |
| הורה 1 | מיכל לוי |
| מספר ת.ז | 033119488 |
| סטטוס ההורה | אם |
| תאריך לידה | 20.09.1976 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| כתובת מגורים | קיבוץ יחיעם Map It |
| טלפון נייד | (052) 352-9806 |
| השכלה | תואר שני |
| מקום העבודה וכתובתו | מה. החינוך |
| הורה 2 | אבי לוי |
| מספר ת.ז | 037614542 |
| סטטוס ההורה | אב |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | בחר/י מתוך הרשימה |
| השכלה | בחר/י מתוך הרשימה |
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |
| הצהרת בריאות | |
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/בתי בעיה בריאותית כרונית (כגון; אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת, וכד') | לא, אין לבני/בתי מחלה כרונית |
| בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע | לא |
| בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות ו/או מזון | כן |
| נא לפרט את הרגישויות | חוסר g6pd |
| נא רשמו שם, טלפון וכתתובת לפניה בשעת מצוקה בגין המגבלה הבריאותית | אמא/אבא |
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים |
| אישורים וחתימות | |
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך |
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים