| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | עמית | |||||||||||||||
| שם המשפחה | לוקר | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220652382 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 28.04.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | אפק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 344-2284 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | אפק | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | עדי ברוש לוקר | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | אפק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 442-2668 | |||||||||||||||
| טלפון בבית | 052-5550919 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | הרב קוק 5 רכסים | |||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 04-8308413 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | עדי ברוש לוקר | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 038740999 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 08.07.1983 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | אפק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 442-2668 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 17 | |||||||||||||||
| מקצוע | פסיכולוגית חינוכית | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | שפ"ח רכסים, הרב קוק 5 רכסים. | |||||||||||||||
| טלפון | 04-8308413 | |||||||||||||||
| הורה 2 | לוקר גיא | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 043055680 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 18.04.1981 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | אפק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 555-0919 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | |||||||||||||||
| מקצוע | יועץ השקעות | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בנק הפועלים | |||||||||||||||
| טלפון | (052) 555-0919 | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים