| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | ||||||||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | דניאל | ||||||||||||||||||||
| שם המשפחה | וקרט | ||||||||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220863088 | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 20.09.2012 | ||||||||||||||||||||
| מין | נקבה | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | געתון Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 431-2626 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים | ||||||||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | יונת וקרט | ||||||||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | געתון Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 431-2626 | ||||||||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||||||||||||
| הורה 1 | יונת אטלס וקרט | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 042837070 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 23.05.1981 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | געתון Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 431-2626 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | עצמאית | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | געתון | ||||||||||||||||||||
| הורה 2 | ניר וקרט | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 042824524 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 29.08.1981 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | געתון Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 699-5053 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | מהנדס מכונות | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | טמבור | ||||||||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | ![]() | ||||||||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים