| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |
|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() |
| שם פרטי של החניך/החניכה | איתמר |
| שם המשפחה | הספל |
| מספר תעודת זהות | 220159206 |
| תאריך לידה | 26.04.2012 |
| מין | זכר |
| ארץ לידה | ישראל |
| תאריך עליה | 26.03.2012 |
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי |
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | יחיעם Map It |
| טלפון נייד | (053) 544-2248 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים |
| יצירת קשר במקרה חירום | |
| איש/אשת הקשר | אוהד |
| כתובת איש/אשת הקשר | יחיעם Map It |
| טלפון נייד | (052) 501-4605 |
| מקום העבודה וכתובתו | יחיעם |
| פרטי הורה החניך/חניכה | |
| הורה 1 | אוהד הספל |
| מספר ת.ז | 022713168 |
| סטטוס ההורה | אב |
| תאריך לידה | 07.11.1967 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | בזוגיות |
| כתובת מגורים | יחיעם Map It |
| טלפון נייד | (052) 501-4605 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | תיכונית |
| מקום העבודה וכתובתו | יחיעם |
| הורה 2 | לימור מי פז |
| מספר ת.ז | 025648122 |
| סטטוס ההורה | אם |
| תאריך לידה | 27.10.1973 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | בזוגיות |
| כתובת מגורים | כליל Map It |
| טלפון נייד | (050) 927-4272 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | תואר ראשון |
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |
| הצהרת בריאות | |
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות |
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים |
| אישורים וחתימות | |
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך |
| ת.ז של ההרים וספח | ![]() |
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים