| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | ||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | גיא | ||||||||||
| שם המשפחה | כורש | ||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220972236 | ||||||||||
| תאריך לידה | 19.06.2012 | ||||||||||
| מין | זכר | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | ||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | קיבוץ יחיעם ד.נ.אשרת 2512500 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (054) 941-3282 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים | ||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||
| איש/אשת הקשר | אלונה כורש - אמא | ||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | קיבוץ יחיעם ד.נ אשרת 2512500 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (054) 806-8056 | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | קיבוץ בית העמק | ||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 048989014 | ||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||
| הורה 1 | אלונה כורש | ||||||||||
| מספר ת.ז | 310800446 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||
| תאריך לידה | 10.06.1979 | ||||||||||
| ארץ לידה | בלרוס | ||||||||||
| תאריך עליה | 23.03.1993 | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ יחיעם ד.נ.אשרת 2512500 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (054) 806-8056 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | הכשרה מקצועית | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | ||||||||||
| מקצוע | מנה"ח ראשית | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | IMBH- בית העמק | ||||||||||
| טלפון | 048989014 | ||||||||||
| הורה 2 | גני כורש | ||||||||||
| מספר ת.ז | 031480452 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||
| תאריך לידה | 11.11.1978 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ יחיעם ד.נ.אשרת 2512500 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (054) 287-2520 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | ||||||||||
| מקצוע | סמנכ"ל תפעול | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אלביט כרמיאל | ||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | -ת.ז.11.pdf | ||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים