| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | |||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | רומי | |||||||||||||||
| שם המשפחה | שטרנברג | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220844732 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 20.03.2012 | |||||||||||||||
| מין | נקבה | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | דרך הים 4 סער Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 794-2012 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | חופי הגליל | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | מאיה | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | סער דרך הים 4 Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 794-2086 | |||||||||||||||
| טלפון בבית | (054) 794-2086 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | ביטוח לאומי סניף נהריה ,וייצמן 62 | |||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 049528173 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | מאיה שטרנברג | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 043058908 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 11.05.1981 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | דרך הים 4 ,סער Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 794-2086 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 17 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | ביטוח לאומי סניף נהריה , וייצמן 62 | |||||||||||||||
| הורה 2 | גבריאל שטרנברג | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 015960131 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 30.07.1978 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | אורוגוואי | |||||||||||||||
| תאריך עליה | 12.04.1984 | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | דרך הים 4,סער Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 498-2086 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | הנדסאי | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 14 | |||||||||||||||
| מקצוע | תוכנה | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | -גבריאל.pdf | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים