| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | ||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | מאיה | ||||||||||
| שם המשפחה | כהם | ||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220653316 | ||||||||||
| תאריך לידה | 14.03.2012 | ||||||||||
| מין | נקבה | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | ||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 321-7887 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | אפק | ||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||
| איש/אשת הקשר | מיטל | ||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 321-7887 | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מכללת אורנים | ||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||
| הורה 1 | מיטל כהן | ||||||||||
| מספר ת.ז | 040516460 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||
| תאריך לידה | 26.07.1980 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 321-7887 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 18 | ||||||||||
| מקצוע | מאבחנת ומטפלת בלקויות למידה | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מכללת אורנים | ||||||||||
| הורה 2 | רונן כהן | ||||||||||
| מספר ת.ז | 32758492 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||
| תאריך לידה | 18.03.1978 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (058) 421-7887 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | הנדסאי | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | ||||||||||
| מקצוע | הנדסאי חומרים | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל | ||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים