| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |
|---|
| תמונת פספורט |  |
|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | אלון |
|---|
| שם המשפחה | דסה |
|---|
| מספר תעודת זהות | 220827893 |
|---|
| תאריך לידה | 04.12.2011 |
|---|
| מין | זכר |
|---|
| ארץ לידה | ישראל |
|---|
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית |
|---|
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | סער Map It |
|---|
| טלפון נייד | (054) 203-4114 |
|---|
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
|---|
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | חופי הגליל |
|---|
| יצירת קשר במקרה חירום | |
|---|
| איש/אשת הקשר | אור קבלה |
|---|
| כתובת איש/אשת הקשר | נהריה Map It |
|---|
| טלפון נייד | (054) 449-9574 |
|---|
| פרטי הורה החניך/חניכה | |
|---|
| הורה 1 | שירה דסה |
|---|
| מספר ת.ז | 061289500 |
|---|
| סטטוס ההורה | אם |
|---|
| תאריך לידה | 06.07.1982 |
|---|
| ארץ לידה | ישראל |
|---|
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
|---|
| כתובת מגורים | סער Map It |
|---|
| טלפון נייד | (052) 927-6406 |
|---|
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
|---|
| השכלה | תואר שני |
|---|
| סה"כ שנות לימוד | 17 |
|---|
| מקצוע | ק. חינוך |
|---|
| מקום העבודה וכתובתו | צה״ל |
|---|
| הורה 2 | תומר דסה |
|---|
| מספר ת.ז | 043037902 |
|---|
| סטטוס ההורה | אב |
|---|
| תאריך לידה | 13.05.1981 |
|---|
| ארץ לידה | ישראל |
|---|
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
|---|
| כתובת מגורים | סער Map It |
|---|
| טלפון נייד | (050) 737-3144 |
|---|
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
|---|
| השכלה | תואר שני |
|---|
| סה"כ שנות לימוד | 17 |
|---|
| מקצוע | מורה |
|---|
| מקום העבודה וכתובתו | סולם צור-גשר הזיו |
|---|
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |
|---|
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 | | שם ומשפחה |
תאריך לידה |
מספר תעודת זהות |
ילמד באופק בשנה"ל תשפ"ה? (כן/לא) |
באיזה שכבה ילמד בשנת הלימודים הבאה(תשפ"ה)? |
| איתי דסה |
22/12/2009 |
218685196 |
כן |
ט |
| אופיר דסה |
14/05/2017 |
225824150 |
לא |
|
| אופק דסה |
25/05/2022 |
237102199 |
לא |
|
|
|---|
| הצהרת בריאות | |
|---|
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות |
|---|
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות |
|---|
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים
1. אני מתחייב/ת להודיע למחנכ/ת הכיתה על כל שינוי או הגבלה זמניים או קבועים שיחולו במצב הבריאות של בני/בתי.
2. אני מאשר/ת מתן מידע רלוונטי לצוות החינוכי ו/או לצוות הבריאות בכל הקשור למצב הבריאות של בני/בתי.
|
|---|
| אישורים וחתימות | |
|---|
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך
1. בית חינוך אופק מרכז את כלל פעילותו החינוכית ברשת האינטרנט, האתרים המרכזיים בהם אנו פועלים הם: אתר בית הספר, סמארטסקול, פייסבוק ואינסטגרם.
2.על בית הספר כמוסד חינוכי מוטלת החובה על פי חוק, לקבל את אישור ההורים, או האפוטרופוס הממונה על התלמיד/ה לפרסום תמונות ו/או שמותיהם של ילדיהם בכלי העבודה השונים הנמצאים ברשת האינטרנט עקב היותם קטינים.
3.נושא חסיון המידע הוא נושא העומד לנגד עינינו בהווה ויעמוד גם בעתיק. בהתאם להוראות משרד החינוך לא יכללו באתר כתובת המגורים של התלמיד, מספר הטלפון או כל מידע רגיש לגבי תלמידים או פרטיהם היכולים לפגוע בפרטיותם, צנעת הפרט, במשפחתם לרבות כל מידע אודות המצב הכלכלי, ציונים, הערכות לימודיות וכד'. הורה המבקש כי תמונות בנו או שמו לא יופיעו ברשת מבקש שלא לאשר את ולא לסמן במשבצת הסימון.
4.החתימה בטופס המקוון מאשר כי שיתוף התלמיד/ה במסגרת פעילות בית חינוך אופק מחייבת את ההורים כי לא יהיו להם דרישות ו/או תביעות כלפי בית החינוך ו/או מטעמה בגין צילום ו/או פרסום צילום ו/או שימוש בצילום התלמיד/ה. |
|---|
| ת.ז של ההרים וספח |  |
|---|
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות
אנו ההורים /האפוטרופוס החתומים על גבי הטופס המקוון, נותנים בזה לצוות החינוכי- ייעוצי- טיפולי ב"בית חינוך אופק", רשות לקבל, או למסור מידע בעניין בננו/בתנו לצורך טיפול והערכה מקצועית, מכל אחד מהגורמים והנושאים הללו, ומוותרים על סודיות רפואית כלפי המבקש.
1. בתי ספר קודמים בהם למד/ה התלמיד/ה.
2. גורמי טיפול (רופא, פסיכולוג, פסיכיאטר, רווחה).
3. אבחוני לקות למידה (להעברת מידע או לקבלת מידע מ/אל מאבחן מקצועי).
4. גורמים נוספים שימסרו לנו על ידכם.
אני מבין/ה את חשיבות הבקשה לויתור על סודיות, המוגבלת לצרכים החינוכיים והטיפוליים במסגרת בית החינוך |
|---|
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |  |