| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | |||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | גיא | |||||||||||||||
| שם המשפחה | רפאלי | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 329878441 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 09.07.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | גואטמלה | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | כפר מסריק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 247-4760 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | ארבל רפאלי | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | כפר מסריק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 247-4760 | |||||||||||||||
| טלפון בבית | 0542049247 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אלביט | |||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 0772948427 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | ארבל רפאלי | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 036321313 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 19.08.1979 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | כפר מסריק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 247-4760 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אלביט חיפה | |||||||||||||||
| הורה 2 | עדי זהבה רפאלי | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 031709553 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 16.06.1979 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | כפר מסריק Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 204-9247 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | -תז.pdf | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים