| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |
|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | שני |
| שם המשפחה | אדלר |
| מספר תעודת זהות | 220874234 |
| תאריך לידה | 18.05.2012 |
| מין | נקבה |
| ארץ לידה | ישראל |
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי |
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | שביל הדוגית 10, בוסתן הגליל Map It |
| טלפון נייד | (051) 220-8742 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | רגבה |
| יצירת קשר במקרה חירום | |
| איש/אשת הקשר | עידית |
| כתובת איש/אשת הקשר | שביל הדוגית 10, בוסתן הגליל Map It |
| טלפון נייד | (052) 378-4647 |
| מקום העבודה וכתובתו | בית חינוך גליל מערבי |
| טלפון במקום העבודה | 049933333 |
| פרטי הורה החניך/חניכה | |
| הורה 1 | עידית אדלר |
| מספר ת.ז | 027441831 |
| סטטוס ההורה | אם |
| תאריך לידה | 19.07.1974 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| כתובת מגורים | שביל הדוגית 10, בוסתן הגליל Map It |
| טלפון נייד | (052) 378-4647 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | תואר שני |
| סה"כ שנות לימוד | 17 |
| מקצוע | מורה |
| מקום העבודה וכתובתו | בית חינוך גליל מערבי |
| טלפון | 049933333 |
| הורה 2 | אסף אדלר |
| מספר ת.ז | 027440643 |
| סטטוס ההורה | אב |
| תאריך לידה | 20.06.1974 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| כתובת מגורים | שביל הדוגית 10, בוסתן הגליל Map It |
| טלפון נייד | (050) 214-2578 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | תואר ראשון |
| סה"כ שנות לימוד | 15 |
| מקצוע | איש תפ"י |
| מקום העבודה וכתובתו | ישקר |
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |
| הצהרת בריאות | |
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות |
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים |
| אישורים וחתימות | |
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך |
| ת.ז של ההרים וספח | ![]() |
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים