| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | שגב יצחק | ||||||||||||||||||||
| שם המשפחה | ברשישט | ||||||||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220880918 | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 21.05.2012 | ||||||||||||||||||||
| מין | זכר | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | לאומית | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | דרך הזית 76, בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 819-4660 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | רגבה | ||||||||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | אורטל ברשישט | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 819-4660 | ||||||||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||||||||||||
| הורה 1 | אורטל ברשישט | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 039949268 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 24.04.1983 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | דרך הזית 76 בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 819-4660 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | הנדסאי | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | אדריכל ומעצב פנים | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בוסתן הגליל | ||||||||||||||||||||
| הורה 2 | אביב ברשישט | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 040765794 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 14.03.1981 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | בוסתן הגליל Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 247-8231 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תיכונית | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 12 | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | מנכל מפעל לחומרי ניקוי | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | תרדיון משגב | ||||||||||||||||||||
| טלפון | (052) 247-8231 | ||||||||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | -תז.pdf | ||||||||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים