| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | דניאל | |||||||||||||||
| שם המשפחה | איטח | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 335332532 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 04.07.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | דרך הפרחים 6 אשרת Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (053) 870-0088 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | אתי מיכאלי איטח | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | דרך הפרחים 6 אשרת Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 633-6299 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | אתי מיכאלי איטח | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 037021656 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 10.06.1985 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | דרך הפרחים 6 אשרת Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 633-6299 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 19 | |||||||||||||||
| מקצוע | אחות מוסמכת, מנהלת מוצרים | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | פאדאגיס - שוהם | |||||||||||||||
| הורה 2 | אבירן איטח | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 043048115 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 22.02.1981 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | דרך הפרחים 6 אשרת Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (053) 870-0088 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 20 | |||||||||||||||
| מקצוע | עורך דין | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אנדרה סחרוב 9, מת"מ חיפה | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים