| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | מעיין | |||||||||||||||
| שם המשפחה | בן צבי | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 336668066 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 29.05.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | קיבוץ עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (053) 323-8863 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | טל (אמא) | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | קיבוץ עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 886-3945 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | טל קירו בן צבי | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 039857115 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 31.05.1983 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 886-3945 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 17 | |||||||||||||||
| מקצוע | פיזיו ילדים | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | עצמאית | |||||||||||||||
| הורה 2 | איילון בן צבי | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 037432150 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 25.04.1980 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (050) 886-3943 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 18 | |||||||||||||||
| מקצוע | מהנדס תעשייה וניהול | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אדום, רמת ישי/ראש העין | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| להלן מידע נוסף לגבי בריאות בני/בתי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו: | אלרגי לחתולים (אם החתול יהיה קרוב, העיניים יכולות קצת להתנפח, להאדים, והוא יתעטש הרבה) לא ברמה מסכנת חיים רק ברמה מציקה. | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים