| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | נעמה | ||||||||||||||||||||
| שם המשפחה | פלג | ||||||||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 219764784 | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 13.04.2012 | ||||||||||||||||||||
| מין | נקבה | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | עין המפרץ Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (058) 426-9779 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | ||||||||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | אור פלג | ||||||||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | עין המפרץ Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 426-9037 | ||||||||||||||||||||
| טלפון בבית | 049852728 | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מדעטק, בלפור 12, חיפה | ||||||||||||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 048614496 | ||||||||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||||||||||||
| הורה 1 | אור פלג | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 036470540 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 07.02.1979 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | עין המפרץ Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 426-9037 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | כותבת תוכן מדעי | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מדעטק, בלפור 12, חיפה | ||||||||||||||||||||
| טלפון | 048614496 | ||||||||||||||||||||
| הורה 2 | תומר פלג | ||||||||||||||||||||
| מספר ת.ז | 034837963 | ||||||||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||||||||||||
| תאריך לידה | 03.05.1979 | ||||||||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||||||||||||
| כתובת מגורים | עין המפרץ Map It | ||||||||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 426-9940 | ||||||||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | ||||||||||||||||||||
| מקצוע | מהנדס חשמל | ||||||||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל, מכון דוד | ||||||||||||||||||||
| טלפון | (073) 335-1782 | ||||||||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים