| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | אלכסה | ||||||||||
| שם המשפחה | גרינברג | ||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220880769 | ||||||||||
| תאריך לידה | 24.05.2012 | ||||||||||
| מין | נקבה | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | ||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | עברון Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (050) 793-2233 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | ||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||
| איש/אשת הקשר | שחר גרינברג | ||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | עברון Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 236-1095 | ||||||||||
| טלפון בבית | 0522361095 | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מטעים עברון | ||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 0522361095 | ||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||
| הורה 1 | שחר גרינברג | ||||||||||
| מספר ת.ז | 024989568 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||
| תאריך לידה | 16.07.1970 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | עברון Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 236-1095 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | הנדסאי | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 14.5 | ||||||||||
| מקצוע | jekth | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מטעי עברון | ||||||||||
| טלפון | 0522361095 | ||||||||||
| הורה 2 | איילין גרינברג | ||||||||||
| מספר ת.ז | 317842821 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||
| תאריך לידה | 26.10.1976 | ||||||||||
| ארץ לידה | דרום אפריקה | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | עברון Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 874-6834 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | הכשרה מקצועית | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 14 | ||||||||||
| מקצוע | שיננית | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | מרפאת שינים עברון | ||||||||||
| טלפון | (052) 874-6834 | ||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים