| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |
|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | רונה |
| שם המשפחה | גלייזר |
| מספר תעודת זהות | 220159495 |
| תאריך לידה | 22.02.2012 |
| מין | נקבה |
| ארץ לידה | ישראל |
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית |
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | קיבוץ עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (058) 496-8103 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים |
| יצירת קשר במקרה חירום | |
| איש/אשת הקשר | דרור |
| כתובת איש/אשת הקשר | קיבוץ עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (052) 396-7103 |
| טלפון בבית | 0542606860 |
| פרטי הורה החניך/חניכה | |
| הורה 1 | דרור גלייזר |
| מספר ת.ז | 027468016 |
| סטטוס ההורה | אב |
| תאריך לידה | 05.05.1974 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| כתובת מגורים | קיבוץ עין המפרץ Map It |
| טלפון נייד | (052) 396-7103 |
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. |
| השכלה | תואר ראשון |
| מקום העבודה וכתובתו | מטע עין המפרץ |
| הורה 2 | אתי פרץ גלייזר |
| מספר ת.ז | 032096158 |
| סטטוס ההורה | אם |
| תאריך לידה | 25.08.1975 |
| ארץ לידה | ישראל |
| מצב משפחתי | נשוי/ה |
| השכלה | בחר/י מתוך הרשימה |
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |
| הצהרת בריאות | |
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות |
| יש לבני/בתי בעיה בריאותית כרונית (כגון; אסטמה, סוכרת נעורים, אפילפסיה, רגישות למזון, מחלה ממארת, וכד') | לא, אין לבני/בתי מחלה כרונית |
| בני/בתי נוטל/ת תרופה/ות באופן קבוע | לא |
| בני/בתי סובל/ת מרגישות לתרופות ו/או מזון | לא |
| הצהרת הבריאות |  נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים |
| אישורים וחתימות | |
| ת.ז של ההרים וספח | .ז.pdf |
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264