| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | |||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | עילאי | |||||||||||||||
| שם המשפחה | אוליאל | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220688592 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 06.04.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | יחיעם Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 314-0784 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | נטעים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | לירון אוליאל | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | יחיעם Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 314-0784 | |||||||||||||||
| טלפון בבית | 0529278116 | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | מיכה אוליאל | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 034984732 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 05.12.1978 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | יחיעם Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 927-8116 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | |||||||||||||||
| מקצוע | מנהל פיתוח תוכנה | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל | |||||||||||||||
| הורה 2 | לירון אוליאל | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 065974305 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 08.06.1984 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | יחיעם Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 314-0784 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 15 | |||||||||||||||
| מקצוע | מטפלת רוחנית | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אין | |||||||||||||||
| טלפון | (052) 314-0784 | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| להלן מידע נוסף לגבי בריאות בני/בתי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו: | אלרגיה לאבק | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | ![]() | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים