| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| שם פרטי של החניך/החניכה | ליהי | ||||||||||
| שם המשפחה | ארד | ||||||||||
| מספר תעודת זהות | 331424077 | ||||||||||
| תאריך לידה | 02.08.2012 | ||||||||||
| מין | נקבה | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | ||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | קיבוץ אפק ת.ד 274 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (054) 309-5434 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | אפק | ||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||
| איש/אשת הקשר | גלית ארד | ||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | קיבוץ אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 261-5103 | ||||||||||
| טלפון בבית | 0544411161 | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בתי זיקוק לנפט אזה״ת מפרץ חיפה | ||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 0522615103 | ||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||
| הורה 1 | גלית ארד | ||||||||||
| מספר ת.ז | 027272954 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||
| תאריך לידה | 17.04.1974 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 261-5103 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 17 | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בתי זיקוק לנפט מפרץ חיפה | ||||||||||
| טלפון | 0522615103 | ||||||||||
| הורה 2 | תמיר ארד | ||||||||||
| מספר ת.ז | 029731122 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||
| תאריך לידה | 13.12.1972 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (054) 441-1161 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 20 | ||||||||||
| מקצוע | קצין משטרה | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | משטרת ישראל | ||||||||||
| טלפון | (054) 441-1161 | ||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264
נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים