| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | |||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | אביתר | |||||||||||||||
| שם המשפחה | אלוש | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220870844 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 27.04.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | קיבוץ יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 234-1089 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | מוריה דהן | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | קיבוץ יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 234-1089 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | קיבוץ איילת השחר | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | מוריה דהן | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 037792199 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 10.08.1983 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | גרוש/ה | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות- חובת העלאת הצהרה עבור הורים גרושים | -סודיות-חתום.pdf | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | קיבוץ יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 234-1089 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | |||||||||||||||
| מקצוע | עורכת דין- ניהול | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בית סיעודי קיבוץ איילת השחר | |||||||||||||||
| טלפון | 0542341089 | |||||||||||||||
| הורה 2 | נאור אלוש | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 037226529 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 13.05.1979 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | גרוש/ה | |||||||||||||||
| קובץ | -משפטי-הסדרי-ראייה.pdf | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | שביל האתרוג 3, עכו Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 234-1079 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 18 | |||||||||||||||
| מקצוע | מהנדס- מורה בבית ספר | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בית ספר אורט אפק | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| להלן מידע נוסף לגבי בריאות בני/בתי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו: | לאחרונה גילו אצלו אסטמה | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | -זהות-מוריה-ונאור.pdf | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים