| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | |||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | עודד | |||||||||||||||
| שם המשפחה | בריימן | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 219821246 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 16.12.2011 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 858-3197 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | פנינה בריימן אמא | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 858-3197 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | צה"ל בסיס חיפה | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | פנינה בריימן | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 011135530 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 01.12.1977 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ארצות הברית | |||||||||||||||
| תאריך עליה | 18.10.1978 | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 858-3197 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 18 | |||||||||||||||
| מקצוע | מידענית | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | צהל בסיס חיפה | |||||||||||||||
| הורה 2 | אייל בריימן | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 305953085 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 11.09.1978 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | אוקראינה | |||||||||||||||
| תאריך עליה | 31.08.1990 | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | יסעור Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 685-5954 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר שני | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 18 | |||||||||||||||
| מקצוע | מהנדס | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | רפאל קרית ים | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| להלן מידע נוסף לגבי בריאות בני/בתי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו: | יש יתר לחץ תוך גולגלתי מאוזן תרופתית. לא מגביל | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | ![]() | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים