| פרטים אישיים של החניך/החניכה | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | ||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | אלון | ||||||||||
| שם המשפחה | בן-טל | ||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220699680 | ||||||||||
| תאריך לידה | 20.12.2011 | ||||||||||
| מין | זכר | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | מכבי | ||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | אפק מיקוד 3004200 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (058) 662-2147 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | אפק | ||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | |||||||||||
| איש/אשת הקשר | ורד | ||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | אפק 3004200 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 441-2668 | ||||||||||
| טלפון בבית | אין | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בית ספר קדימה | ||||||||||
| טלפון במקום העבודה | 048767622 | ||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | |||||||||||
| הורה 1 | גל בן-טל | ||||||||||
| מספר ת.ז | 031813785 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | ||||||||||
| תאריך לידה | 25.10.1974 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | אפק 3004200 Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 884-7921 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | ||||||||||
| מקצוע | גנן במשרד החינוך | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | קרית אתא שיבת ציון 32 | ||||||||||
| טלפון | 048453968 | ||||||||||
| הורה 2 | ורד בן טל | ||||||||||
| מספר ת.ז | 027994524 | ||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | ||||||||||
| תאריך לידה | 07.01.1974 | ||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | ||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | ||||||||||
| כתובת מגורים | אפק Map It | ||||||||||
| טלפון נייד | (052) 441-2668 | ||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | ||||||||||
| השכלה | תואר שני | ||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 18 | ||||||||||
| מקצוע | מורה | ||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | בית ספר קדימה | ||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | |||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| ||||||||||
| הצהרת בריאות | |||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | ||||||||||
| להלן מידע נוסף לגבי בריאות בני/בתי שברצוני ליידע את בית הספר אודותיו: | בני לוקח ריטלין. | ||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | ||||||||||
| אישורים וחתימות | |||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | ||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | .ז-גל.pdf | ||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | ||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים