| פרטים אישיים של החניך/החניכה | ||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| תמונת פספורט | ![]() | |||||||||||||||
| שם פרטי של החניך/החניכה | אדם | |||||||||||||||
| שם המשפחה | פורת | |||||||||||||||
| מספר תעודת זהות | 220876965 | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 02.09.2012 | |||||||||||||||
| מין | זכר | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| קופת חולים בה מבוטח החניך/החניכה | כללית | |||||||||||||||
| כתובת מגורים קבועה של התלמיד | עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 366-5156 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| בית הספר ממנו מגיע/ה החניכ/ה לאופק | גוונים | |||||||||||||||
| יצירת קשר במקרה חירום | ||||||||||||||||
| איש/אשת הקשר | מיכל פורת | |||||||||||||||
| כתובת איש/אשת הקשר | עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 366-5156 | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | ברמד קיבוץ עברון | |||||||||||||||
| פרטי הורה החניך/חניכה | ||||||||||||||||
| הורה 1 | מיכל פורת | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 043104561 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אם | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 17.05.1981 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (052) 366-5156 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תואר ראשון | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 16 | |||||||||||||||
| מקצוע | מכירות | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | ברמד קיבוץ עברון | |||||||||||||||
| טלפון | 0523665156 | |||||||||||||||
| הורה 2 | ערן פורת | |||||||||||||||
| מספר ת.ז | 034230227 | |||||||||||||||
| סטטוס ההורה | אב | |||||||||||||||
| תאריך לידה | 08.10.1977 | |||||||||||||||
| ארץ לידה | ישראל | |||||||||||||||
| מצב משפחתי | נשוי/ה | |||||||||||||||
| כתובת מגורים | עברון Map It | |||||||||||||||
| טלפון נייד | (054) 774-8500 | |||||||||||||||
| אימייל | Email hidden; Javascript is required. | |||||||||||||||
| השכלה | תיכונית | |||||||||||||||
| סה"כ שנות לימוד | 12 | |||||||||||||||
| מקצוע | חרט | |||||||||||||||
| מקום העבודה וכתובתו | אלסטומר, כרמיאל | |||||||||||||||
| טלפון | (054) 774-8500 | |||||||||||||||
| שמות אחים ואחיות-ניתן להוסיף בלחיצה על ה + שורות לפי הצורך | ||||||||||||||||
| שמות האח/ים והאח/יות-מתחת לגיל 18 |
| |||||||||||||||
| הצהרת בריאות | ||||||||||||||||
| לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/מבתי להשתתף בפעילויות הנערכות בבית הספר ומטעמו: | לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| יש לבני/לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה בפעילות בבית הספר ומטעמו: | לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות | |||||||||||||||
| הצהרת הבריאות | נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים | |||||||||||||||
| אישורים וחתימות | ||||||||||||||||
| פרסום תמונות וסרטונים במדיה | קראתי ואני מסכים שתמונת בני/בתי תפורסם באתרי בית החינוך | |||||||||||||||
| ת.ז של ההרים וספח | -זהות.pdf | |||||||||||||||
| ויתור על סודיות | נא לסמן שקראתם את ההסבר ואתם מסכימים לויתור על סודיות | |||||||||||||||
| חתימת ההורים ואישור ויתור על סודיות |
- ד.נ. גליל מערבי, עברון, ישראל
- 073-2657264

נא סמן שאת/ה מאשר את ההצהרה ושהפרטים שהשלמתם בהצהרה נכונים